Криминалистика

§ 4. Использование специальных знаний

 

Использование специальных знаний следователем при расследовании так называемых «врачебных» (ятрогенных) преступлений осуществляется в различных формах. Прежде всего – это использование помощи специалиста – методической, справочно-консультационной (например, при назначении судебной экспертизы), технической; предварительное исследование следов преступлений и иных вещественных доказательств. Высказанные суждения специалиста по поставленным вопросам могут быть оформлены в качестве заключения специалиста. Немаловажное значение имеет привлечение специалиста к участию в следственных действиях для оказания разносторонней помощи следователю, например, в допросе, освидетельствовании, осмотре места происшествия, осмотре и выемке документов. В качестве специалистов можно привлекать как судебно-медицинских экспертов, так и действующих сотрудников других (во избежание проявлений заинтересованности) медицинских учреждений, представителей органа управления здравоохранением (отдела, управления здравоохранения) либо органа контроля в этой сфере (Росздравнадзор, медицинские страховые организации). Возможно привлечение и частных лиц, не состоящих в штате медицинских организаций, при обязательном наличии у них специальных познаний именно в той сфере медицинской деятельности, для содействия в которой он привлекается, а также надлежащего подтверждения данных специальных знаний. 

Наиболее распространенной формой использования специальных знаний при расследовании указанного вида преступлений является назначение судебной экспертизы. Проведенные исследования показали, что заключение эксперта оправданно занимает ведущее место в системе доказательств, собираемых по уголовному «врачебному» делу.

На начальном этапе расследования преступлений данного вида перед следствием стоят следующие задачи, для решения которых используются специальные знания сведущих лиц:

- выяснение, как в определенной ситуации должен был действовать медицинский работник, выполняя свои профессиональные обязанности, чтобы оказать пациенту адекватную медицинскую помощь (своевременно, показанную, в достаточном объеме, безопасными методами, с оптимальным использованием имеющихся у него ресурсов);

- выяснение, соответствовало ли лечение и иное оказание медицинской помощидействующим стандартам лечения, другим нормативным и рекомендательным актам в сфере здравоохранения;

- установление, как фактически были выполнены медиком его профессиональные обязанности; какие конкретные нарушения стандартов и иных правил оказания медицинской помощи были медиком допущены;

- установление характера причинения вреда здоровью пациента.

По делам о преступных ятрогениях в обязательном порядке проводится судебно-медицинская экспертиза (далее – СМЭ), которая исследует фактические данные об обстоятельствах происшествия, устанавливаемые на основе специальных медицинских познаний.

Объектами СМЭ являются: материалы уголовного дела, материалы процессуальной доследственной проверки; медицинские документы; живое лицо, труп, вещественные доказательства – материально фиксированные носители информации (медицинские документы (например, имеющие приписки, исправления, следы подчисток), лекарственные препараты, медицинские инструменты, средства и др.). 

Задачи СМЭ состоят в выявлении: механизма медицинского события, связанного с оказанием медицинской помощи определенному пациенту по поводу имевшейся у него болезни или травмы, характера и тяжести последних; последовательности действий медицинских работников, осуществлявших врачебный процесс в интересах пациента и их соответствия медицинским правилам; определенного этапа врачебного процесса и/или медицинского мероприятия, обусловившего наступление неблагоприятного для пациента исхода оказанной ему медицинской помощи; способа допущения дефекта медицинской помощи; времени возникновения, развития и обнаружения ятрогении, степени её тяжести; характера и результативности действий по устранению ятрогенных последствий; отражения на качестве оказанной медицинской помощи ненадлежащего исполнения медицинскими работниками своих профессиональных обязанностей; непосредственной причины наступления неблагоприятного исхода оказанной медицинской помощи; причинно-следственной связи между факторами, детерминировавшими наступление неблагоприятного исхода медицинской помощи; степени тяжести вреда, причиненного пациенту.

Назначению судебной экспертизы по «врачебным» делам предшествует решение организационных и подготовительных вопросов.

Как правило, такие экспертизы проводятся в судебных экспертных учреждениях Министерства здравоохранения РФ, обычно – бюро СМЭ. Экспертиза проводится комиссионно, причем, если это требуется, к производству экспертизы привлекаются специалисты соответствующего профиля, не являющиеся сотрудниками экспертного учреждения. Привлечение таких специалистов (хирургов, акушеров-гинекологов, невропатологов, анестезиологов, инфекционистов и др.) проводится на платной основе. Стоимость производства экспертизы зависит от объема и сложности работы, от числа и уровня квалификации привлекаемых специалистов.

При выборе врачей, привлекаемых в комиссию экспертов, особое значение приобретает выполнение требований уголовно-процессуального закона (ст. 61, 69, 70 УПК РФ), касающихся незаинтересованности, независимости экспертов, так как сложностью при проведении судебно-медицинской экспертизы является «корпоративность в медицинской среде», когда одни лица покрывают неправомерные деяния других. Важное значение имеет правильная оценка квалификации привлекаемых в комиссию врачей, род их деятельности, характер деловых и личных отношений между ними.

При проведении судебно-медицинской экспертизы по «врачебному делу» экспертная комиссия в обязательном порядке должна руководствоваться критериями оценки качества медицинской помощи, утвержденными приказом Минздрава РФ от 07.07.2015 № 422ан «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи».

При оценке степени тяжести вреда здоровью, причиненного человеку при неоказании или ненадлежащем оказании ему медицинской помощи, экспертная комиссия в обязательном порядке устанавливает:

- сущность наступившего исхода («окончательный диагноз»);

- сущность недостатка (комплекса недостатков) оказания медицинской помощи;

- наличие или отсутствие причинной связи недостатка оказания медицинской помощи с наступившим неблагоприятным исходом (по отношению к каждому выявленному недостатку оказания медицинской помощи. В случаях, когда причинная связь не может быть установлена по имеющимся объективным медицинским данным, в заключении экспертом указываются причины, по которым она не может быть установлена.

- степень тяжести вреда, причиненного здоровью человека действием (бездействием) медицинского работника, в случаях наступления неблагоприятного исхода[1].

Большое значение имеет правильная формулировка вопросов, которые ставятся перед экспертом. При формулировке вопросов необходимо учитывать, что эксперт вправе указать в заключении на обстоятельства, имеющие значение для дела, по поводу которых не были заданы вопросы, однако на практике эксперт отвечает лишь на поставленные вопросы (которые в лучшем случае согласовываются со следователем). Поэтому вопросы должны быть конкретными, четкими и ясными, не допускающими двойственного толкования. Вопросы, по экспертной оценке, качества медицинской помощи должны быть взаимосвязаны, задаваться в логической последовательности соответственно осуществленному врачебному процессу и наступившим последствиям. Необходимо учитывать специфику конкретной экспертной задачи, не включать в перечень вопросы, не имеющие отношения к делу, «на всякий случай».

Также выносимые на разрешение эксперта вопросы должны относиться к его компетенции. Нельзя ставить на разрешение экспертизы вопросы правового характера, в частности, о наличии признаков состава преступления, виновности или невиновности определенного лица и тем более о форме его вины. Ответы на эти вопросы находятся вне компетентности экспертов и даются следователем или судом. В методической литературе по судебным медицинским экспертизам имеются примерные перечни вопросов, подлежащих выяснению для суждения о правильности осуществленного в интересах потерпевшего врачебного процесса и выполненных медицинских мероприятиях. В зависимости от обстоятельств конкретного дела о преступной ятрогении могут быть поставлены перед экспертом дополнительные самые разнообразные вопросы[2].

Целесообразно привести основные вопросы, решаемые ятрогенной экспертизой при расследовании таких дел:

1. Каким заболеванием страдал пациент при нахождении в лечебном учреждении (каков характер имевшихся у него травм)?

2. Правильно ли и своевременно ли был установлен диагноз заболевания (травмы)? Если нет, то в чем это выразилось, требования каких норм (правил) были при этом нарушены, и имелась ли реальная возможность установления правильного диагноза?

3. Правильно ли было организовано и проводилось лечение пациента? Если лечение проводилось неправильно, то в чем это выразилось, требования каких норм (правил) были при этом нарушены, и имелась ли реальная возможность проведения правильного лечения больного?

4. Имеется ли причинная связь между неправильными диагностикой, лечением и возникшими неблагоприятными последствиями?

5. Если исходом неправильного лечения (диагностики) явилась смерть пациента, то какова причина смерти и возможно ли было избежать смертельного исхода при отсутствии упущений и недостатков в лечении (диагностике)?

6. Если у пациента в результате неправильного лечения (диагностики) возникли нарушения функций органов и их систем, а также другие расстройства здоровья, то в чем это выразилось и какова степень тяжести указанных последствий? Возможно, ли было избежать возникновения данных последствий при отсутствии упущений и недостатков в лечении (диагностике)?

При расследовании преступлений данного вида могут назначаться традиционные криминалистические и другие судебные экспертизы:

- при наличии дописок исправлений в медицинских документах назначается почерковедческая экспертизы по исследованию записей (в том числе – цифровых) и подписей;

- для выявления и исследования подчисток, травлений в документах, восстановления уничтоженных записей проводится криминалистическое (техническое) исследование документов;

- для установления времени создания, факта внесения изменений и восстановления электронных документов назначается компьютерно-техническая экспертиза.

Особенностью доказывания по делам о преступлениях данного вида является определяющее значение выводов комиссионной судебно-медицинской экспертизы качества медицинской помощи (далее – КСМЭ КМП) для установления способа совершения посягательства на жизнь или здоровье человека.

Задача экспертного исследования по делам этой категории – определить: имело ли место ненадлежащее оказание медицинской помощи, и если да, то какова причинно-следственная связь между допущенным врачом нарушением правил оказания МП, дефектом МП, ятрогенией и непосредственной причиной неблагоприятного исхода, а именно смерти пациента или причиненного вреда его здоровью.

В постановке вопросов экспертной комиссии должны быть четко определены границы исследования, обеспечивающие полноту и всесторонность его проведения, и объективность выводов.

Вопросы:

1) уточняющие (о причине смерти или телесных повреждений, о диагнозе заболевания);

2) освещающие (об особенностях заболевания, о качестве и полноте оказанной медицинской помощи);

3) отражающие (о причинно-следственной связи между факторами, детерминировавшими непосредственную причину неблагоприятного исхода МП);

4) выясняющие (о причинах ненадлежащей МП).