Криминалистика

§ 2. Проверка сообщений о преступлениях

 

Проведение проверки в порядке ст. 144-145 УПК РФ в отношении медицинских работников начинается с момента получения сообщения о посягательстве на здоровье или жизнь человека при оказании ему медицинской помощи (далее – МП) в виде жалобы о ненадлежащем оказании МП, повлекшей причинение вреда здоровью или смерть пациента, или заявления о привлечении к уголовной ответственности медицинского работника, ненадлежащим образом исполнившего свои профессиональные обязанности по оказанию МП, что привело к причинению вреда здоровью или летальному исходу.

Проверочные действия производятся с целью:

- установления наличия или отсутствия законного повода и основания для возбуждения уголовного дела или принятия решения об отказе в возбуждении уголовного дела;

- сохранения и закрепления следов посягательства;

- предотвращения или пресечения действия по фальсификации медицинских документов или их уничтожения.

Поводом к проведению проверки, а при наличии оснований и к расследованию уголовного дела, чаще всего служат жалобы граждан, здоровью которых причинен вред, или родственников умерших, которые утверждают, что такие последствия наступили из-за неправильного лечения.

Прежде всего, для принятия решения необходимо получить материалы из лечебных учреждений:

- амбулаторную карту больного или карту больного, находившегося на стационарном лечении (иногда то и другое);

- протокол патологоанатомического исследования или заключение (акт) судебно-медицинского исследования трупа;

- протокол клинико-анатомической конференции или лечебно-контрольной комиссии, когда в лечебном учреждении производился разбор такого случая;

- материалы ведомственной проверки, которая проводится местными органами здравоохранения (порядок проверки установлен письмом Минздрава СССР от 12.06.1987 № 06-14-22 «О порядке проверки фактов нарушения правил, регламентирующих профессиональную деятельность медицинских работников»).

Выше перечисленная медицинская документация составляется в каждом случае обращения за медицинской помощью. В ней находят отражение процесс развития заболевания и выбранная тактика лечения.

На первоначальном этапе доследственной проверки возникает необходимость оперативного изъятия медицинской документации для объективной оценки, так как в основном объективные обстоятельства совершенного преступления, могут быть установлены лишь в результате проведения сложных комиссионных медицинских исследований в ведущих экспертных учреждениях, качество которых напрямую зависит от своевременности и полноты изъятой медицинской документации.

Однако при проведении проверки в порядке ст. 144 УПК РФ перед следователями возникает проблема получения медицинской документации.

В соответствии со ст. 7 Федерального закона от 28.12.2010 № 403-ФЗ «О Следственном комитете Российской Федерации» сотрудник СК России имеет право требовать от руководителей и других должностных лиц органов, предприятий, учреждений и организаций предоставления необходимых документов, материалов и иных сведений, выделения специалистов для выяснения возникших в ходе проверки сообщения о преступлении. При этом требования (запросы, поручения) сотрудника СК России, предъявленные (направленные, данные) при проверке сообщения о преступлении, обязательны для исполнения вышеуказанными лицами незамедлительно или в указанный в требовании (запросе, поручении) срок.

В тоже время, в соответствии с ч. 1 ст. 13 Закона об охране здоровья сведения о факте обращения гражданина за оказанием медицинской помощи, состоянии его здоровья и диагнозе, иные сведения, полученные при его медицинском обследовании и лечении, составляют врачебную тайну. Однако разглашение сведений, составляющих врачебную тайну, допускает должностным лицам с письменного согласия гражданина или его законного представителя (ч. 3 ст. 13). Кроме того, предоставление сведений, составляющих врачебную тайну, разрешается без согласия гражданина или его законного представителя по запросу органа следствия в связи с проведением расследования (п. 3 ч. 4 ст. 13). Тем самым, истребование медицинских документов возможно только в рамках возбужденного уголовного дела и только в виде следственного действия на основании судебного решения в соответствии со ст. 165, 183 УПК РФ.

Получение медицинской документации должно быть произведено как можно быстрее, так как нельзя исключать возможности фальсификации сведений, содержащихся в них, и их умышленную утрату.

Каждый документ нуждается, в свою очередь, в объективной и всесторонней проверке, соотнесении и оценке отраженной там информации с другими документами с учетом того обстоятельства, что каждый этап оказания медицинской помощи находит отражение не в одном, а в нескольких документах.

Так, информация о проведении операции, как правило, содержится в истории болезни, в операционном журнале, в протоколе операции, в карте анестезиологического пособия и, наконец, в анестезиологическом журнале.

Учитывая, что медицина есть специфический вид профессиональной деятельности, осмотр медицинской документации необходимо проводить с участием незаинтересованного врача-специалиста.

При визуальном осмотре и обнаружении признаков фальсификации документов необходимо назначение технико-криминалистического исследования документов, на разрешение которого целесообразно поставить вопросы:

1)       Не проводилось ли изменение первоначального содержания документа?

2)       Одним или разными красителями выполнены записи на такой-то странице?

3)       Не выполнен ли фрагмент на такой-то странице после того, как был составлен основной текст?

4)       Что выполнено раньше – текст документа или подпись, пересекающаяся с его штрихами?

Анализ преступлений рассматриваемой категории специалистами подразделяется на два этапа:

1. Общий анализ имеющейся в деле информации:

1)  Кто потерпевший? Позволяло ли состояние пациента сохранить ему жизнь или улучшить здоровье?

2)  Обращался ли потерпевший за оказанием ему медицинской помощи? Когда, по какому поводу, к кому обращался? Являлось ли официально это лицо субъектом медицинской помощи?

3)  Когда и какая медицинская помощь оказывалась? Позволял ли субъекту временной фактор оказать надлежащую медицинскую помощь?

4)  Были ли нарушены субъектом правила оказания медицинской помощи? Если да, то какие конкретно?

5)  Имел ли место ятрогенный дефект (травма, отравление и др.)? Когда и кто обнаружил дефект? Была ли у субъекта возможность своевременного обнаружения дефекта и предупреждения его последствий?

6)  Была ли соответствующая реакция организма на ятрогенный дефект (симптом, осложнение, заболевание)? Когда и кто эти признаки обнаружил? Была ли у субъекта возможность своевременного обнаружения реакции ор­ганизма пациента и предупреждения неблагоприятного исхода?

7)  Каков был исход лечения? Находятся ли тяжкие последствия в при­чинной связи с действиями субъекта, оказывавшего медицинскую помощь?

8)  Где, когда и в какой обстановке оказывалась медицинская помощь? Позволяли ли субъекту объективные условия оказать пациенту адекватную медицинскую помощь?

9)  Было ли событие преступления? Если да, то кем оно совершено, каков мотив содеянного? Чем доказывается (опровергается) вина подозреваемого?

2. Анализ информации отдельных элементов системы преступной ятрогении.

Изучение жертвы неосторожного преступления медицинских работников:

1)  Принадлежал ли пациент к группе риска? Какие его индивидуальные качества объективного характера могли отрицательно повлиять на качество оказанной медицинской помощи, обусловить ее неблагоприятный исход: возраст, пол, ожирение, проявлявшиеся ранее реакции организма, обусловленные генетической предрасположенностью, аллергией, тяжесть заболевания, особенности психики, степень внушаемости?

2)  Какое количество лекарственных препаратов одновременно принимал пациент?

3)  Какие индивидуальные особенности субъективного характера отмечались у пациента: поведенческие (нарушение режима лечения, диеты, ограничений физических нагрузок и т.д.), проявление отрицательных наклонностей (употребление алкоголя, прием наркотиков, самолечение и др.)?

4)  Какие из имеющихся у пациента особенностей могли повлиять на качество оказанной ему медицинской помощи, обусловить ее дефект?

5)  Были ли учтены индивидуальные особенности пациента врачом или нет при выборе и проведении диагностических исследований и лечения?

Изучение субъекта преступления

Характеристика субъекта – медицинского работника, осуществлявшего в интересах пациента (потерпевшего) процесс оказания медицинской помощи.

1)       Кто субъект оказания медицинской помощи, когда и где получил медицинское общее и специальное образование, какую имеет квалификационную категорию, специализацию, каков стаж работы – общий и по специальности, когда последний раз проходил аттестацию? Имел ли право на выполнение осуществленного в интересах пациента вида медицинской помощи или медицинского мероприятия, тех профессиональных действий, которые касались оказания помощи пациенту (потерпевшему)?

2)       Как относится к своим профессиональным обязанностям, каково его поведение в коллективе, отношение к пациентам, к повышению своего профессионального уровня?

3)       Какова его мотивация ненадлежащего выполнения своих профессиональных обязанностей по оказанию медицинской помощи пациенту?

4)       Имел ли он реальную возможность надлежащим образом оказать необ­ходимую пациенту медицинскую помощь?

5)       Мог ли он в силу своих профессиональных качеств и психологических особенностей личности адекватно реагировать на негативные обстоятельства, возникшие в процессе оказания пациенту медицинской помощи (дефект медицинской помощи, ятрогения, неблагоприятные последствия, непредвиденная ситуация, осложнение естественного развития патологии и т.д.)?

Изучение процесса оказания медицинской помощи потерпевшему

Анализируются все стадии (диагностирования, лечения, преемственность) оказания медицинской помощи потерпевшему. Непосредственная задача анализа – обнаружить те стадии, на которых, вероятнее всего, могли быть нарушены правила оказания медицинской помощи, исключить благополучные и, сократив, таким образом, поиск, определить круг обстоятельств медицинской помощи, подлежащих проверке.

Анализу подвергаются информация, содержащаяся в медицинских документах, о пациенте, о медицинских работниках, оказывавших медицинскую помощь, и сведения о тактике и методике лечения. Непременным условием успеха является предварительное ознакомление следователя с основными положениями действующих клинических протоколов медицинской помощи.

Так, нарушение правил оказания медицинской помощи на стадии диагностики часто является причиной постановки неверного клинического диагноза и назначения непоказанного или противопоказанного лечения. Такое неадекватное лечение причиняет вред здоровью пациента, оставляя без изменения или усиливая динамику имеющейся у него патологии. В отдельных случаях даже при наличии правильного клинического диагноза врач, проявляя небрежность в виде отсутствия должного внимания и заботы о пациенте, назначает непоказанное, т.е. недостаточное по своей интенсивности воздействия на патологический процесс лечение или противопоказанное лечение.

Недостаточное лечение может быть обусловлено не только небрежным ведением пациента, но и отсутствием в лечебном учреждении необходимых лекарственных препаратов и др.

Причиной непоказанного лечения чаще всего является субъективный фактор в виде небрежного, легкомысленного отношения врача к лечению пациента, что, в свою очередь, может свидетельствовать о недостатке клинического мышления. Вторая по значимости в современных условиях причина непоказанного лечения кроется в отсутствии в распоряжении врача требуемых лекарств или иных медицинских средств, эффективных медицинских технологий.

Противопоказанное лечение, как правило, назначается вследствие небрежного, легкомысленного отношения медика к исполнению своих профессиональных обязанностей, невнимательного отношения к пациенту, к состоянию его здоровья. В результате противопоказанного лечения может развиться ятрогения в виде конкурирующей патологии. Ятрогенное воздействие ускоряет ход прогрессирования основного заболевания, ухудшает состояние здоровья пациента. Пациент при указанном ятрогенном дефекте медицинской помощи, если своевременно не будет отменено противопоказанное лечение, как правило, умирает. Непосредственная причина смерти в таких случаях может быть обусловлена как естественным развитием основной патологии, течение которой было отягощено ятрогенным осложнением или заболеванием, так и конкурирующей ятрогенной патологией.

По времени осложнение может проявиться в процессе оказания медицинской помощи на любом этапе проводимого лечения или обследования, возникнуть во время проведения медицинского мероприятия или непосредственно после него.

Исследование причинной связи между неблагоприятным исходом и деятельностью субъекта

Практическая сложность при расследовании преступлений данной категории возникает при установлении причинно-следственной связи как элемента объективной стороны состава преступления в связи с использованием большого понятийного аппарата, со спецификой субъекта профессиональной медицинской деятельности, а также с результатом преступных действий – наступлением неблагоприятных для пациента последствий, которые приводят к нарушению функций организма и смерти. При этом следует отметить, что в нормативных правовых актах не дается определение «прямых и косвенных» причинно-следственных связей, в силу этого на практике отсутствует единое мнение.

Как правило, судмедэксперты и патологоанатомы не учитывают роль осложнений в заключениях судебно-медицинской экспертизы и не анализируют причинно-следственную связь между ятрогенным дефектом врачебного процесса и ятрогенией.

Не все случаи смерти при лечении пациента причинно бывают связаны с действиями врача. Определенная часть неблагоприятных исходов обусловливается тяжестью заболевания или зависит от ряда факторов, являющихся объективной случайностью, оценить значимость которых не всегда заранее возможно. При исследовании причинно-следственной связи может быть установлено:

- неблагоприятный исход явился следствием естественного развития заболевания;

- неблагоприятный исход есть следствие медицинского вмешательства, выполненного обоснованно и качественно, но ускорившего течение болезни (спровоцировавшего развитие осложнения);

- медицинское мероприятие, выполненное обоснованно и качественно, повысило вероятность развития осложнения, но не явилось причиной осложнения;

- низкое качество оказанной медицинской помощи не предотвратило развития болезни и не повлияло на его естественное течение (необходимо дальше выяснять, какие факторы – объективные или субъективные – явились тому причиной);

- имел место дефект оказания медицинской помощи, обусловленный несоблюдением клинических протоколов ее осуществления; возникшая вследствие дефекта ятрогения находится в причинной связи с непосредственной причинной неблагоприятного исхода или сама явилась таковой.

Установление причинно-следственной связи является наиболее сложной следственной задачей.

Успех расследования преступлений данной категории ввиду их сложности зависит от знания следователем особенностей предмета доказывания, уровня организации работы и прежде всего от умения правильно оценить и проанализировать следственную ситуацию, складывающуюся на начальном, последующих и заключительных этапах расследования.